Inguinal brokk - årsaker, symptomer, differensiell diagnose, behandling

Artikkel av Dr Raghuram Y.S. MD (Ay) og Dr Manasa, B.A.M.S
En inguinal brokk er et fremspring av ‘innholdet i mage cavity` gjennom lyskekanalen.

lyskekanalen - Det er en kanal som kalles inguinal kanalen som forbinder magen og lyskeområdet (nedre del av magen nær folden mellom lår og pung på mannlige og vagina hos kvinner). Anatomisk lyskeområdet tilsvarer enten ‘groin` eller ‘nedre laterale regioner av abdomen`.

Lyskekanalen er en rørformet struktur som forløper infero-medialt og inneholder sædlederen hos menn og den runde ligament i kvinner.

Når mageinnholdet, hovedsakelig spolene i tarmen forskyve seg og gå inn i lyskekanalen og fremgang mot pungen (poselignende struktur som innehar testikler), forårsaker de en utbuling i de lyske og pung sammen med smerte og ubehag. Denne tilstanden kalles ‘Lyske hernia`.

Symptomene inkluderer smerte og ubehag, som i hovedsak tydelig mens hoste, trening eller avføring (når trykket beveger seg nedover) og er til stede i omtrent 66% av det berørte personer.

Symptomer på lyskebrokk forverres i løpet av dagen (ofte) og bedre når du ligger nede. Høyresidig brokk er oftere sett enn de venstre-sidig seg. Når blodtilførselen til hverandre i tarm (som strekker seg i brokk) blir blokkert, blir den del av tarmen som er utarmet på blodtilførsel klemt. Dette forårsaker store smerter og ømhet i rammede området.

Kjerne av kofaktorer eller mekaniske og kjemiske årsaker til ‘inguinal hernia`

• Enhver mekanisk bevegelse eller stilling som utøver belastning på den abdominale vegg eller gulv
• Akutt og kronisk forstoppelse eller
• Strai avføring
• Tvangsmessig å trykke ned abdominal gass (luft, fis)
• kronisk hoste
• voldsom nysing
• dreven spising
• Løfte tunge gjenstander
• Voldelige øvelser og for mye atle
• Stillesittende liv, for mindre mosjon
• Feil og for hyppig bøying
• Langdistanse maraton, sykling og eller for mye svømming
• For stramt midje belter
• Alkohol og røyking
• Reseptbelagte legemidler som svekker fordøyelsessystemet
• Frossen, hermetisk eller junk mat, for mye næringstilskudd, kalde drikker, kunstig søtet brus

Tegn og symptomer på inguinal brokk
Bule i lysken hvilken
- Blir fremtredende når du hoster, anstreng eller står opp
- Er sjelden smertefullt
- Vanligvis forsvinner på liggende
- Blir forbundet med mild ubehag over en tidsperiode

fengslet brokk - Når den bule ikke kan reduseres eller plasseres tilbake i buken det sies å være ‘incarcerated`. Denne tilstanden krever akutt kirurgi.

strangulated tarm - Det forekommer når blodtilførselen til delen av tarmen er blokkert. Det er en type soning indirekte lyskebrokk. Det bør mistenkes når betydelig smerte er forbundet med brokk. Dette kan føre til tarmen ischemi (tap av blod) og koldbrann med fatale konsekvenser.

tarmobstruksjon - Med utviklingen av brokk, mageinnholdet som tarmer, lever kan stige inn i brokk forårsaker en intestinal obstruksjon.

Risikofaktorer

• røyking
• fedme
• KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom)
• Svangerskap
• Kollagen vaskulære sykdommer
• Peritonealdialyse
• Forrige åpen appendektomi etc

Brokk er delvis genetisk. De forekommer oftest i visse familier.
Det sies at lyskebrokk er forbundet med tunge vektløfting, men det er ikke bevist.

Diagnose -
Diagnosen er vanligvis gjort på grunnlag av tegn og symptomer
Røntgen - brukes til å bekrefte diagnosen eller utelukke andre mulige årsaker

Brokk reparasjon er ikke nødvendig i lysken brokk som ikke bærer noen symptomer. Hos kvinner reparasjon anbefales generelt skyldes høyere rate av femoral brokk som bærer mye av komplikasjoner.
Umiddelbar kirurgi er nødvendig i tilfelle av kvelning.

Åpen kirurgi eller laparoskopisk kirurgi er de beste metodene for lyskebrokk. Laparoskopisk kirurgi er forbundet med mindre smerter etter operasjonen.

Typer av lyskebrokk, diagnose
Inguinal brokk er av 2 typer. De er direkte og indirekte brokk. Disse typer brokk er definert av deres forhold til de underlegne epigastric fartøy.

Direkte inguinal brokk oppstår mediale til mindreverdig epigastric fartøy. Det kommer inn gjennom et svakt punkt i fascia av bukveggen. For å være nøyaktig, rager det gjennom et svekket område i den transvers fascia nær den mediale inguinal fossa innenfor lyske eller Hesselbach`s trekant. Disse brokk kan ikke gå ut via den overfladiske inguinal ring. Derfor kan de ikke strekker seg inn i pungen. Det forekommer 10 ganger mer i menn enn hos kvinner. De har en tendens til å oppstå i middelaldrende og eldre mennesker. Dette er fordi mage vegger svekkes med alderen.

Andre risikofaktorer er -

• fedme
• Å være overvektig
• kronisk hoste
• Kronisk forstoppelse,
• Familiens historie og
• Tidligere episoder av direkte inguinal brokk

Indirekte brokk kan oppstå i alle aldre, inkludert de unge. Dette er fordi de har en medfødt komponent.
Pantaloon brokk - Det er en tilstand når både direkte og indirekte brokk samtidig er til stede på den samme side.

Indirekte inguinal brokk
Dette skjer hovedsakelig fra svikt i embryonale lukking av dyp inguinal ringen etter testikkel har passert gjennom den. Den stikker gjennom den overfladiske inguinal ring.

I guttefoster - Peritoneum eller dekning av den abdominale viscera tilveiebringer et belegg for å testis som testis passerer gjennom inguinal ring. Dette danner en midlertidig tilkobling som heter processus vaginalis. Den processus vaginalis blir utslettet når testikkelen er helt ned. Den permanente strøk av bukhinnen som senere gjenstår rundt testikkelen kalles tunica vaginalis. Testikkel forblir koblet til sine blodkar og vas deferens. Blodkar og sædlederen danne sædlederen. Sammen med sædlederen testiklene stiger ned gjennom kanalen i pungen.

Den dype inguinal ring (begynnelsen del av lyskekanalen) forblir som en åpning i fascia transvers. Dette konseptet danner den indre vegg av sædlederen.

Når denne åpningen er større enn nødvendig (åpning bør være bare stor nok til at sædlederen og ingenting annet) den indirekte lyskebrokk skjer. Den utstikkende delen peritoneum gjennom den innvendige inguinal ring kan betraktes som en ufullstendig utslettelse av prosessene.

I den indirekte brokk, passerer fremspringet gjennom dype inguinal ring og er plassert lateralt i forhold til den nedre epigastriske arterie.

Dette er 3 hovedtyper.
Bubenocele - Brokk er begrenset i lyskekanalen
Fløibanen - Her processus vaginalis er lukket i sin nedre ende (like over bitestikkelen). De brokk sac innholdet kan føles separat fra testiklene. Testis ligger under brokk.
Komplett (vaginal) - Her processus vaginalis er patent hele. Brokk sac er sammenhengende med tunica vaginalis. Brokk synker ned til bunnen av pungen. Det er vanskelig å skille eller palpate testis og brokk separat.

Hos kvinner, brokk når til slutt labium majus elendighet side. Brokk forårsake utvidelse av en labium hvis de går videre. Indirekte brokk er vanlig hos kvinner.

Diagnosen er hovedsakelig gjort på grunnlag av tegn og symptomer, etter en grundig undersøkelse. Imaging hjelper på bekreftelse av diagnosen. Ultralyd, CT eller MR hjelper på å skille indirekte brokk fra sædlederen lipomas.

Viktige punkter om brokk -
Inguinal brokk tilhører ‘lyske hernias`. I denne gruppen er det -
Lyskebrokk - skjer i femoralkanalen (ikke i lyskekanalen)
Amyand`s brokk - brokk sac er okkupert av vermiform vedlegg
Littre`s brokk - brokk sac er okkupert av Meckel`s diverticulum

Klassifisering av Brokk -

1. Direkte og indirekte inguinal brokk (forklart ovenfor i detalj)
2. Reduseres og irreducible brokk:

Reduserbar brokk - Denne typen brokk kan skyves tilbake inn i magen ved å sette manuelt trykk på den
Irreducible brokk - Denne typen brokk ikke kan skyves tilbake inn i magen ved manuell trykk. Dette kalles også som fengslet brokk.

Irreducible brokk er av 2 typer:
Hindret brokk - I dette hulrommet i herniated del av tarmen er hindret
Klemt brokk - I denne blir blodtilførselen av brokk innhold kuttes, og dermed fører til iskemi

differensialdiagnose
lyskebrokk - De forekommer like under inguinale ligament når mageinnholdet passerer gjennom et naturlig forekommende svakhet kalt femoralkanalen. Det ser ut som en bule nær lysken eller lår. Den femoralkanalen gjør det vanligvis mulig passasje av lårarterien mindre årer og nerver. Det er sett hyppigst hos kvinner i forhold til menn.

epididymitt - er en betennelse i epididymis, et rør nær (bak) testis som lagrer og bærer sperms. Den presenterer med smerte og hevelse i testiklene, i tillegg til smerte, ømhet og eller ubehag i pungen, epididymis eller testiklene. Lokale inflammatoriske forandringer kan også ses. Diagnosen kan bekreftes ved hjelp av farge Doppler.

testikkelvridning - oppstår når sædlederen vendinger (når testikkel roterer, vridning sædlederen som bringer blod til pungen), kutte av testicle`s blodtilførsel, en tilstand som kalles som ischemi. Tegnene på torsjon er ekstrem ømhet, hurtig begynnende smerte i testiklene, heving av testis, tap av landemerker, og fravær av en cremasteric refleks. Diagnosen kan bekreftes ved hjelp av farge Doppler.

lipomas - Liposarcoma- en sjelden fet kreft er en dypt sittende svulst og oftest vokser på låret, lysken eller bak på magen.

Inguinal adenopati (Lymfeknute svelling) - er en forstørrelse av lymfeknuter i lysken. Det er vanligvis forårsaket enten av infeksjon eller cancer

Saphena varix (vena saphena dilatasjon) - er en utvidelse av vena saphena magna ved dens forbindelse med den femorale vene i lysken. Den presenterer med en bule nær lysken.

Pseudo-aneurisme (vaskulær aneurisme) - Det er også kjent som falsk aneurisme. Det er en samling av blod som dannes mellom de 2 ytre lag av en arterie, muscularis og adventitia. Når dette skjer i blodårene rundt lysken (lårarterie og dens grener), fører det til en bule som ser ut som brokk.

Hydrocele eller Hydrocoele - er et begrep gitt for å forklare en ‘patologisk akkumulering av serøs fluid` i kroppens hulrom. Det kan skje i alle kroppens hulrom. Men når dette skjer rundt testiklene, kalles det ‘Hydrocele Testis`. Det er en tilstand der det er akkumulering av væske i området rundt en testikkel (hulrom rundt testikkel). Det er ofte forårsaket av fluid secteted av tunica vaginalis, ett av dekklagene i testis. (Tunica vaginalis er en rest stykke peritoneum pakket rundt testikkel). Hydroceles forekommer hos barn under en alder av ett år forsvinner vanligvis spontant hvis det ikke er brokk forbundet med hydrocele.

varicocele - Det er en unormal utvidelse av pampiniform venøse pleksus i pungen (denne plexus drenerer testiklene). Det kan utvikle seg som et resultat av dårlig fungerende ventiler som normalt finnes i årer. I andre tilfeller kan det oppstå fra komprimering av en blodåre av en nærliggende struktur. Dette kan føre til redusert sperm produksjon og kvalitet som fører til infertilitet. Palpering av forstørret årer under Valsalvas manøver er diagnostisk fysisk undersøkelse. Fysisk eksamen er diagnostisk, men farge Doppler ultralyd kan brukes for bekreftelse.

Krypto-orchidism (un-ned testis) - Det er en tilstand som presenterer med fravær av en eller begge testikler fra pungen. Det er den vanligste fødsel defekt av de mannlige kjønnsorganer.

patofysiologi

Indirekte brokk, i menn har samme rute som den av synkende testiklene. Testis migrerer fra mave i pung under utviklingsfasen av urin og reproduktive organer. Jo større størrelsen av lyskekanalen kan være en grunn for menn å ha lyskebrokk mer enn kvinner (25 ganger mer).

Hos normale individer, styrken av den bakre vegg av lyskekanalen og lukker mekanismer utjevner hevet intra-abdominalt trykk forhindre brokk formasjonen.

Ledelse
konservativ behandling

brokk truss - brukes med en intensjon om å inneholde et reduser brokk i magen. Det spiller `t kurere tilstanden. Hvis putene er vanskelig og trenge brokk blenderåpning de kan arr eller forstørre åpningen. Mange takstoler (gamle design) kan ikke inneholde brokk som sine pads don`t forblir i kontakt med brokk permanent. De moderne varianter er laget med ikke-påtrengende flate pads. De kommer med en garanti for å holde brokk sikkert under ulike aktiviteter i løpet av dagen. Bevis er ikke gitt at de kan hindre utviklingen av brokk. Truss kan føre til komplikasjoner som kvelning, atrofi av sædlederen og fascial marginer. Dette ytterligere forbedrer utvidelse av kanalen, noe som gjør ytterligere reparasjon vanskelig. Det er et godt valg, og har vært i etterspørselen etter små smertefri brokk som kan forsinke kirurgi eller utsette den.

Strikk bukser - brukt av idrettsutøvere, gi nyttig støtte så langt mindre brokk er bekymret

Kirurgisk
Kirurgisk korreksjon av brokk kalles som ‘Brokk repair`.
Det er generelt ikke anbefalt i brokk som har minimum symptomer. Kirurgi er forbundet med en risiko kjent som ‘Innlegg herniorraphy smerte syndrome`. Derfor i milde tilfeller av brokk, ‘Vaktsom waiting` anbefales holde vise denne smertefulle syndrom.

Kirurgi er vanligvis utføres som en ‘poliklinisk surgery`.
Kirurgiske strategier for å bli vurdert i planleggingen ‘lyskebrokk repair` -

• Tatt i betraktning Mesh bruk - om `å anvende syntetiske eller biologiske mesh
• Åpne reparasjon
• Bruk av laparoskopi
• Type bedøvelse som skal brukes - generell eller lokal anestesi
• Hensiktsmessigheten av bilateral reparasjon etc

Laparoskopisk kirurgi er generelt ansett for ikke-nødstilfeller
Minimal invasiv åpen reparasjon kan ha en lavere forekomst av postoperativ kvalme og mesh-assosiert smerte.
Kirurgisk korreksjon er alltid anbefalt for lyskebrokk av barndommen

epidemiologi
Direkte lyskebrokk er mindre vanlig (25-30% av lyskebrokk). De forekommer vanligvis i menn over 40 år.
På et tidspunkt i livet sitt, ca 27% hanner og 3% kvinner utvikle en lyskebrokk eller lyskebrokk.
Oftest oppstår de før 1 års alder, og også etter 50 år.
I 2013 rundt 51 000 dødsfall og i 1990 55 000 dødsfall er angivelig tatt på grunn av lyske, femoral og abdominal brokk.
Klikk for å Consult Dr Raghuram Y.S. MD (Ayu)