Varicocele: årsaker, symptomer, differensialdiagnose, behandlings

Artikkel av Dr Raghuram Y.S. MD (Ay) og Dr Manasa, BAMS
Varicocele er en unormal utvidelse eller svelling av pungen (sekklignende struktur som bærer testiklene hos hanner). Dette skjer først og fremst på grunn av utvidelse av pampiniform venøs plexus. Pampiniform plexus er et forgreningsnett av sammenfletting årer relatert til pungen. Dette plexus av vener drenerer testiklene.

Varicocele er dannet på grunn av utvidelse av testiklene vener nær testiklene. Dette skjer på grunn av defekte ventiler i vener eller komprimering av venen ved hjelp av en like ved struktur.

Fører til -

• Klaffe inkompetanse av årer drenering testis
• Press på testikkel venene ved de omgivende strukturer
• Nurcracker syndrom
• Nyrecellekarsinom (type kreft)

typer:
Grad 1 eller Small varicocele - Den klump er liten størrelse. Den identifiseres bare med bære ned, noe som øker intra-abdominalt trykk, og dermed blande seg med drenering av blodårer og øker størrelsen på varicocele. Denne prosessen med å identifisere varicocele kalles Valsalva manøver
Grad 2 eller Medium eller Moderat varicocele - Den klumpen er mellomstor. Den identifiseres ved palpasjon uten bærer ned (Valsalvas manøver)
Grad 3 eller Stor varicocele - Klump er den største i størrelse. Det er lett identifiseres ved visuell inspeksjon alene.

Epidemiologi (US National Library of Medicine) -

• Varicocele forekommer i ca 20% av alle menn
• Det er diagnostisert i 15 000 av 100 000 voksne menn
• Det er diagnostisert i 40 000 av 1000.000 menn med redusert fruktbarhet
• Den øker med alderen til voksen alder
• Forekomst variere med alder, er hastigheten høyere ved oppvekst og inn i voksen alder

Forekomst rate:

• 800 av 100.000 gutter i alderen mellom 2 til 6 år
• 1000 av 100 000 gutter i alderen 7 til 10 år
• 7800 av 100 000 gutter i alderen 11 - 14 år
• 15.000 av 100.000 gutter i alderen eldre enn 15

Tegn og symptomer -

• Hevelse - Hevelse i pungen eller klump i testiklene er enten sett eller følt
• Forstørrelse - Forstørret venene i pungen (rundt testis) som er synlige eller kan føles med fingrene (følbar svelling av årer)
• Pain - Smerter i pungen og testiklene som dra-lignende eller verkende karakter, kan det være skarpe eller kjedelig karakter
• Tyngde - Følelse av tyngde i testikkel eller testiklene
• Atrofi - Shrinking av testikkel / testikler
• Endring - av testesterone (hormon) nivåer
• BPH - benign prostatahyperplasi (forstørrelse av prostatakjertelen, en kjertel som ligger på bunnen av urinblæren hos menn)
• Urinveisproblemer - som en konsekvens av BPH

Årsaker og patogenesen -
Det er mange vener (nettverk) rundt sædlederen. Når ventilene i disse årene ikke fungere skikkelig, oppstår varicocele. Denne svikt av ventiler resulterer i tilbakestrømning av blod inn i de pampiniform plexus i pungen. (Ventiler av årer skal virke riktig for å presse blodet mot tyngdekraften i en oppadgående retning. Dersom ventilene ikke fungerer, det blod i stedet for å bevege seg oppover strømmer tilbake og nedad fører til stagnasjon. Dette fører til svelling, væskeoppsamling og andre komplikasjoner . Når denne mekanismen skjer i venene rundt pungen, oppstår varicocele).

Den venour tilbakestrømning øker diameteren av venen på grunn av for høyt trykk og testosteron pooling.
Den oppsamlede blod er giftig og kan forårsake skade på blodårene og også i testiklene.

Varicocele er en gradvis prosess, utvikler seg langsomt over en periode av tid, og i mange tilfeller kan ikke ha noen symptomer.
Varicocele er oftest diagnostisert i aldersgruppen 13-30 år. De forekommer i om lag 20% ​​av alle menn.

Interessepunkt -
De fleste idiopatiske varicoceles forekomme på venstre side, siden den venstre testikkel vene reiser overlegent og kobles til venstre nyrevene (ved 90 graders vinkel). På den annen side, de riktige testikkel vene avløp direkte inn i vena cava inferior. Isolert høyresidig varicoceles er sjelden å finne.

Sekundær varicocele - Dette skjer på grunn av komprimering av venøs drenering av testikkelen. Bekken eller mage malignitet er også medvirkende. Nøtteknekker syndrom er en ikke-ondartet årsaken til sekundær hydrocele. I denne, komprimerer den overlegne mesentric arterien på venstre nyrevene, som forårsaker høyt trykk der som skal overføres inn i venstre pampiniform plexus. Den vanligste årsaken er nyrecellekarsinom (hypernephroma) etterfulgt av retro-peritoneal fibrose eller adhesjon.

livsstil - Under nevnte faktorer kan påvirke både frekvensen av forekomsten og alvorlighetsgraden av symptomene Varicocele:

• Type aktivitet
• Kosthold
• tarm helse
• testicular temperatur
• røyking
• alkohol etc

patofysiologi -
Den pampiniform plexus (venøs nettverk som drenerer testikkel) beveger seg langs baksiden av testikkel, sammen med epididymis og vas deferens, og deretter inn i sædlederen. Dette nettverket coalesces i gonadesystemet eller testiklene vene. De riktige gonadale vene renner inn i dårligere venacava. De venstre gonadale vene renner inn i venstre nyrevene i rett vinkel i forhold til sistnevnte. Nyre vene drenerer senere i vena cava inferior. En av de viktigste funksjonene til plexus er å senke temperaturen i testiklene. Varicocele fører til tap av denne funksjonen. Derfor er den mest vanlig komplikasjon av ubehandlet varicocele er høyere temperatur av testiklene. Dette senere resulterer i testikkelatrofi fører til infertilitet.

patofysiologi
Pampiniform plexus av årer består av små fartøy. Deres måleområder varierer normalt fra o.5 til 1,5 mm i diameter. Utvidelse av disse fartøyene mer enn 2 mm kalles varicocele.

Den skadelige effekten av varicocele på sædproduksjonen er progressive. På grunn av den reduksjon i tilførselen av oksygenert blod og næringsstoffer til områder av spermieproduksjon på grunn av virkningen av varicocele, reduserer vedvarende kvalitet og kvantitet av spermiene. Dette fører til reduksjon i fruktbarhet kapasitet på sperms med tiden.

Varicocele og BPH - Som en effekt av varicocele, blodet fra prøvene kan ikke renne via pampiniform plexus. Denne blod endrer sin kurs og ruter gjennom prostata i en prosess som kalles kommuniserende kar. Denne økte blodstrømmen til prostata kan føre til opphopning og forstørrelse av prostatakjertelen. Dette kalles som BPH eller Benign prostata hypertrofi. Dette skjer gjennom fysiske mekanismer og også på grunn av akselerert prostata cellevekst (spredning) som følge av ekstremt høy konsentrasjon av fritt testosteron å nå direkte fra testiklene til prostata.

Diagnose -
Palpasjon - På palpasjon av pungen, kan man føle en ikke-anbudet (ikke smertefullt på touch), vridd masse langs sædlederen. Det er i forhold til ‘følelsen en pose med worms`.

på å se - testikkelen på siden av varicocele kan eller ikke kan være mindre enn den andre siden.
Ultralyd (USG) - Det er en pålitelig måte å diagnostisere varicocele. Ultralyd viser utvidelse av karene i pampiniform plexus til større enn 2 mm i målingen. Pasienten bør gjennomgå en provoserende manøver som ‘Valsalva`s maneuver` (Forsøk utløp mot en lukket luftveier) eller står opp i løpet av undersøkelsen. Begge disse manøvrene er utformet for å øke den intra-abdominale venetrykk og øke utvidelse av venene.

Doppler ultralyd - Det er en teknikk for måling av hastigheten ved hvilken blodet strømmer i beholderen. En ultralyd med en doppler modus gjør det lettere å se blod snu retningen i en varikocele med en Valsalvas, og dermed øke sensitiviteten av undersøkelsen.

behandling -
Kirurgi -
Det er foreløpig bevis for at operasjonen av varicocele kan forbedre fruktbarheten. Inguinal (lyske ved hjelp av perkutan-embolisering), retro-peritoneal (abdominal ved hjelp av laparoskopisk kirurgi) og infra-inguinal / sub-inguinal (under de lyske) er de 3 mest vanlige metodene for kirurgi i varicocele.

Isposer - bør holdes til lidende område for de 2 første dagene etter operasjonen, for å redusere hevelse. Pasienten bør rådes til å bære en scrotal støtte for en tid etter operasjonen.

Kirurgisk Repair -
Kirurgisk reparasjon av varicocele er de mest effektive og mest kostnadseffektive behandling (i det lange løp). Varicektomi har vist seg å forbedre semen analyse, og dermed forbedre fruktbarheten. Det forbedrer også smerter og ubehag dramatisk. Ytterligere skade på testiklene kan stoppes med kirurgiske inngrep. Alle kirurgiske metoder involverer ligering av påvirkede blodårer for å forebygge unormal blodstrømning. Varicoceles er sett til å dukke opp etter operasjonen, men tilbakefall er lav, vanligvis mindre enn 10%.

Kirurgisk reparasjon anbefales for menn med de nedenfor nevnte tegn og symptomer -

• Sterke smerter eller ubehag i testiklene
• Testikkelatrofi - operasjonen bør gjøres hvis det atrofi (volum og lengde av testikler er under en viss terskel) allerede har funnet sted
• Infertilitet (i nærvær av infertilitet og for å forebygge ytterligere skade på testikler)
• Grad 2 eller 3 varicoceles (slike med moderat eller stor varicocele og en unormal semen teller)
• bilaterale varicoceles

Metoder for kirurgisk tilnærming -
Varicocelectomy via åpen innsnitt - er en kirurgisk prosedyre for korreksjon av en varicocele. Ulike kirurgiske teknikker blir fulgt. Varicocele er nådd fra et snitt like over eller under pungen.

Varicocelectomy via laparoskopi - I denne, ved hjelp av laparoskopisk teknikk, gjør kirurgen 3 små snitt i patient`s magen og passerer små kirurgiske instrumenter gjennom snittene og å reparere varicocele.

varicocele embolisering - embolisering av påvirkede blodårer er et alternativ til en varicocelectomy. Det innebærer en liten ledning føres gjennom en perifer vene, og med bruk av en kateter kirurgen hindrer vene i buken, som overfører trykket økes til testikkel.

Normal aktivitet kan gjenopptas 2 dager etter kirurgisk reparasjon av varicocele. Trening bør kun gjenopptas 2-4 uker etter operasjonen.

Sæd prøver med henblikk på analyse oppnås 3-4 måneder etter korreksjonsprosedyren og deretter gjentas igjen etter 6 måneder. Bedring i sædkvalitet er kjent ofte innen 6 måneder etter operasjonen, men kan ikke observeres før 1 år etter inngrepet.

Non-Surgical Forvaltning av varicoceles
Det er faktisk ingen effektiv medisinsk behandling av varicoceles. Medisinsk behandling er fokusert på symptomatisk lindring av ubehag og smerte.

Ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler - Disse er i hovedsak hjelpe på smertelindring. Det er ikke sykdom spesifikk, men er symptomatisk tilnærming. Kirurgi bør vurderes hvis smertene vedvarer på tross av å bruke NSAIDs.

støttende undertøy - kan bidra til å lindre noen smerte som det hjelper med blodstrømmen. Undertøy bør være støttende og ikke restriktive.
liggende - lindrer litt smerte forårsaket av en varicocele. Relieffet er liten og forbigående.

Mulige komplikasjoner av kirurgi:

• Hematom (blødning inn i vev)
• Hydrocele (opphopning av væske rundt det berørte testikkel)
• Infeksjon
• Skade på skrotal vev eller strukturer
• Skade på arterie som forsyner testikkelen

embolisering
Embolisering er en alternativ til kirurgi i varicocele. Det er en minimal invasiv behandling for varicocele. Den er utført av en intervensjons radiolog. I denne blir en liten ledning føres gjennom en perifer vene og inn i mage årer som drenerer testiklene. Legen kan hindre gonadal vene gjennom et smalt, fleksibelt kateter, slik at økt press fra magen er ikke lenger overført til testiklene. Hindringen er ofte utført med små metallspoler, mange i antall. Testiklene deretter renne gjennom små sikkerhet årer.

Advantage - utvinning i denne prosedyren er betydelig mindre enn med kirurgi. Risikoen for komplikasjoner er også minimeres med generelle effektiviteten lik operasjonen. Tilbakefall er mindre. Men det er en risiko for testikkel å bli utsatt for stråling i denne prosedyren.

Interessepunkt
Mikrotestikkel sperm ekstraksjon (Micro TESE) og utsette varicektomi - kan hjelpe de par som er infertile, sekundært til ikke-hindrende azoospermia og samtidig varicocele

Varicocele kan redusere testosteron produksjonen i begge testiklene på grunn av økt temperatur fra den store volumet av sikkerhetskopiert blod i varicocele årer. Leydig-cellene evnen til å produsere testosteron er redusert i de som lider av varicocele.

Ifølge enkelte studier, har blod testosteronnivå økt hos personer som har gjennomgått varicocele reparasjon.

Prognose
Varicocele kan være ufarlig. I noen tilfeller kan det føre til smerter og ufruktbarhet. Selv om noen studier viser at det er bedring i sædkvalitet etter operasjonen, de andre studier viser at den vanlige kirurgi har ingen signifikant effekt på infertilitet. Dermed kirurgi kan ikke forbedre fruktbarheten. Pasienten kan ha til å gjennomgå en ikke-kirurgisk behandling.

Studere -
En 2012 Cochrane review - funnet foreløpig, men uklart bevis på forbedret fruktbarhet blant menn som behandles for varicocele. Fordelen kan være så stor som en per syv menn behandlet.
Klikk for å Consult Dr Raghuram Y.S. MD (Ayu)